การตั้งครรภ์แฝดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ไม่พึงประสงค์จากการรักษาภาวะมีบุตรยากโดยใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ซึ่งก่อให้เกิดความเสี่ยงและผลเสียต่อทั้งมารดาและทารก(1) ได้แก่ ภาวะความดันโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์ เพิ่มอุบัติการณ์การผ่าตัดคลอดบุตร และการตกเลือดหลังคลอด การคลอดก่อนกำหนด รวมทั้งทารกที่คลอดออกมาจะเพิ่มอัตราการที่จะต้องอยู่ใน NICU(2) เพื่อเป็นการลดภาวะการตั้งครรภ์แฝดโดยเฉพาะอย่างยิ่งการตั้งครรภ์ตั้งแต่แฝดสามขึ้นไป (high-order mutlifetal pregnancies) ทางคณะอนุกรรมการเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ จึงได้จัดทำคำแนะนำสำหรับจำนวนตัวอ่อนที่จะย้ายกลับเข้าสู่โพรงมดลูกในการรักษาภาวะมีบุตรยากด้วยการปฏิสนธินอกร่างกาย

คำแนะนำ
เนื่องจากวัตถุประสงค์ของการรักษาภาวะมีบุตรยากด้วยการปฏิสนธินอกร่างกาย คือการคลอดทารกครรภ์เดี่ยวที่มีสุขภาพแข็งแรง(1) แต่การย้ายตัวอ่อนเพียงตัวเดียวกลับเข้าไปในโพรงมดลูกอาจจะมีอัตราการตั้งครรภ์ที่ไม่สูงนัก ดังนั้นในการทำการปฏิสนธินอกร่างกาย การพิจารณาว่าควรจะย้ายตัวอ่อนกลับเข้าสู่โพรงมดลูกจำนวนเท่าใดนั้น ควรจะพิจารณาถึงหลายปัจจัย เพื่อที่จะลดอัตราการตั้งครรภ์แฝด และยังคงมีอัตราการตั้งครรภ์ที่ยอมรับได้ ปัจจัยที่ควรนำมาพิจารณาได้แก่ อายุของสตรี จำนวนรอบของการย้ายกลับตัวอ่อน ระยะของตัวอ่อนที่จะย้ายกลับว่าเป็นระยะ cleavage-stage (day2-3) หรือเป็นระยะ blastocyst (day 5-6) คุณภาพของตัวอ่อน รวมถึงโอกาสที่จะมีตัวอ่อนที่มีคุณภาพดีเหลือแช่แข็งอยู่ (opportunity for cryopreservation)(1-3) ซึ่งโดยทั่วไปควรจะพิจารณาย้ายกลับตัวอ่อนจำนวน 1-2 ตัวอ่อน ยกเว้นในกรณีที่โอกาสตั้งครรภ์ต่ำ (poor prognosis) อาจจะพิจารณาย้ายกลับ 3 ตัวอ่อน แต่อย่างไรก็ตามไม่ควรย้ายกลับมากกว่า 3 ตัวอ่อนไม่ว่ากรณีใดๆ เนื่องจากอัตราการตั้งครรภ์นอกจากจะไม่ได้เพิ่มขึ้นแต่กลับเพิ่ม adverse perinatal outcome ส่วนในกรณีที่มี favorable prognosis ควรพิจารณาลดจำนวนตัวอ่อนที่จะย้ายกลับลง

คำแนะนำสำหรับจำนวนตัวอ่อนที่จะย้ายกลับเข้าสู่โพรงมดลูกแบ่งเป็นกรณีต่างๆ ดังนี้
1. ควรพิจารณาย้ายกลับเพียง 1 ตัวอ่อน (single embryo transfer) ในกรณีดังต่อไปนี้
     1) สตรีที่มีโรคประจำตัวที่จะมีความเสี่ยงมากขึ้นในกรณีที่ตั้งครรภ์แฝด (medical risksofmultifetal gestation) เช่น เบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease), morbid obesity หรือความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (chronic hypertension) เป็นต้น
     2) สตรีที่มีโรคหรือประวัติทางสูติ-นรีเวชที่จะมีความเสี่ยงมากขึ้นในกรณีที่ตั้งครรภ์แฝด (obstetrical risks of multifetal gestation) ได้แก่ มีประวัติ cervical incompetence มีประวัติการคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous preterm birth) ก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไป หรือเคยมีประวัติครรภ์เป็นพิษรุนแรงในครรภ์ก่อน หรือในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดมดลูกแตกขณะตั้งครรภ์หรือเจ็บครรภ์ ได้แก่ uterine malformation, เคยผ่าตัดคลอดบุตรตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไป หรือเคยผ่าตัด intramural myomectomy ที่ก้อนมีขนาดใหญ่ เป็นต้น
     3) เคยคลอดบุตรตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป
     4) สตรีอายุมากกว่า 45 ปี ในกรณีที่ใช้ไข่บริจาค
     5) สตรีที่ตั้งครรภ์แทน
2. อาจพิจารณาย้ายกลับ 3 ตัวอ่อนในกรณีที่มีโอกาสตั้งครรภ์ต่ำ (poor prognosis) ได้แก่กรณีต่อไปนี้
     1) อายุตั้งแต่ 42 ปีและไม่มีตัวอ่อนคุณภาพดีเลย (ตัวอ่อนคุณภาพดีหมายถึง grade 1ตาม Istanbul consensus workshop on embryo assessment(4))
     2) มีประวัติไม่ตั้งครรภ์หลังใส่ตัวอ่อนตั้งแต่2 ครั้งขึ้นไปและไม่มีตัวอ่อนคุณภาพดีเลย ทั้งนี้ต้องอธิบายถึงความเสี่ยงของการตั้งครรภ์แฝดโดยเฉพาะอย่างยิ่ง high-order mutlifetal pregnancies ให้ผู้ป่วยเข้าใจ
3. ในกรณีอื่นๆ นอกเหนือจากที่กล่าวมาควรพิจารณาย้ายกลับ 1-2 ตัวอ่อน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับการให้คำปรึกษาและคำแนะนำแก่ผู้ป่วย แต่กรณีที่มี favorable prognosis มากกว่า 1 ข้อขึ้นไป ควรพิจารณาย้ายกลับเพียง 1 ตัวอ่อน Favorable prognosis ได้แก่ (1)
     1) เป็นการย้ายกลับตัวอ่อนครั้งแรก (first cycle of IVF)
     2) มีตัวอ่อนคุณภาพดี (grade 1 embryos as judged by morphologic criteria)(4)หรือตัวอ่อนที่เป็น euploid blastocyst
     3) มีตัวอ่อนคุณภาพดีเหลือแช่แข็ง (excess embryos of sufficient quality to warrant cryopreservation)
     4) เคยมีประวัติตั้งครรภ์และคลอดบุตรจากการรักษาภาวะมีบุตรยากโดยการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์มาก่อนในระยะเวลาไม่เกิน 3 ปี
     5) อายุน้อยกว่า 30 ปี

เอกสารอ้างอิง :
1. Criteria for number of embryos to transfer: a committee opinion. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine; Practice Committee of Society for Assisted Reproductive Technology. Fertil Steril 2013;99:44-6.
2. Guidelines for the number of embryos to transfer following in vitro fertilization No. 182, September 2006. Joint SOGC-CFAS. Int J GynaecolObstet 2008;102:203-216.
3. Fertility problems (QS73). NICE Guideline 12 October 2014
4. Alpha Scientists in Reproductive Medicine and ESHRE Special Interest Group of Embryology. The Istanbul consensus workshop on embryo assessment: proceedings of an expert meeting. Hum Reprod 2011;26:1270-83.

สอบถามเพิ่มเติมเกี่ยวกับการรักษาภาวะมีบุตรยาก

กับศูนย์รักษาผู้มีบุตรยากจินตบุตร